在眼科疾病的复杂战场中，白内障合并青光眼的治疗堪称一场艰难的攻坚战役。其手术的成功落地，犹如搭建一座精密的建筑，极度倚重精准无误的术前规划，以及对围手术期每一环节的精细把控。毕竟，联合手术方案必须肩负起白内障摘除与眼压调控的双重重任，稍有差池，便可能影响患者的视力预后。
当下，微创青光眼手术（MIGS）在眼科界掀起了创新浪潮。在开角型青光眼的治疗领域，它凭借创伤微小、恢复迅猛的显著优势，已成功站稳脚跟；而对于闭角型青光眼，越来越多的前沿研究也接连证实了其高效与安全的卓越特性，为众多患者带来了新希望。谈及围手术期管理，那可是一个包含诸多关键节点的精细流程：术前，医生要用“火眼金睛”全面评估患者眼部的每一处细微状况；术中，凭借精湛技艺精细操作，小心翼翼地守护滤过泡功能，这可是眼压控制的关键“阀门”；术后，更要像守护珍宝一样密切监测眼压的起伏波动、视力的细微变化以及滤过泡的形态演变，一旦察觉异常，便能及时调整治疗策略，确保患者始终走在康复的正轨上。
在此，富平泽明眼科医院要为大家分享一则来自上海和平眼科医院郭海科教授、倪双副主任医师、陈宣竹医师带来的成功案例，这无疑为同类患者的临床救治点亮了一盏明灯。
一、病例回溯：直面双重难题
1. **患者档案**：
- 患者为 72 岁男性，3 年前，双眼视物模糊悄然来袭，如同蒙上一层薄雾，让他的世界逐渐变得不那么清晰。1 个多月前，更糟糕的状况接踵而至，眼胀痛、头痛如同恶魔般纠缠不休，严重影响了他的生活质量。
2. **门诊初诊详情**：
- 我院门诊为其查体时发现，右眼眼压高达 25mmHg，左眼眼压更是“飙升”至 33mmHg，如同亮起的红灯，警示着眼部健康危机。进一步检查显示，中央前房浅约 2.5CT，周边前房浅约 1/4CT，双眼晶状体也开始出现轻度混浊，仿佛岁月在眼睛里留下的痕迹。再看双眼 C/D 比，右眼 0.6 - 0.7，左眼 0.8 - 0.9，这些数据无一不在诉说着眼部结构的变化。视野检查结果也不容乐观，右眼呈现早期改变，左眼已步入晚期损害阶段。综合这些症状与检查结果，初步诊断为双眼原发性闭角型青光眼（PACG），双眼年龄相关性白内障。鉴于病情的紧迫性，为寻求更有效的治疗，患者被收入院，一场与病魔的较量正式拉开帷幕，拟行双眼青白联合手术治疗。
3. **病史深挖**：
- 追溯过往，患者有着 10 余年的青光眼病史，遗憾的是，具体用药情况已模糊不清，且停用降眼压药物也长达 1 年有余。值得庆幸的是，他否认高血压病、糖尿病、冠心病等全身性疾病病史，也没有手术史，无药物及过敏史，家族遗传史方面同样一片空白，这为后续治疗减少了一些潜在的复杂因素。
二、眼部专项“侦察”：全方位剖析病情
1. **基础检查**：
- 眼前节照相、UBM、眼底照相、动态视野、静态视野、IOLMaster700、PENTACAM、Itrace、OCT 等一系列先进检查设备纷纷“上阵”，如同给眼睛做了一场全方位的“CT 扫描”。结果显示，右眼前房中央深度约 2.6mm，左眼前房中央深度约 2.4mm，各象限房角窄开；右眼早期视野缺损，MD:-3.9DB，左眼进展期视野缺损，MD:-15.1DB；浅前房、厚晶状体，右眼散光值为 -3.5DC，左眼散光值为 -2.9DC……每一个数据都是解开病情谜团的关键线索，为精准治疗方案的制定提供了有力依据。
2. **综合诊断**：
- 经过这一番详细的“侦察”，最终确诊为双眼 PACG（右眼早期，左眼晚期），双眼年龄相关性白内障，双眼屈光不正。病情已然明晰，接下来就是制定克敌制胜的手术方案。
三、定制手术方案：精准出击
入院后，我院医疗团队迅速行动，一方面完善各项相关检查，确保不遗漏任何一个细节；另一方面，积极开展降眼压治疗，为手术创造最佳条件。待眼压得到有效控制后，手术正式提上日程。
在表面麻醉下，医疗团队凭借高超医术，先行对左眼展开“小青白”手术——白内障超声乳化 + 人工晶状体（IOL）植入 + 房角分离术 + 房角切开术，为左眼的康复按下“启动键”；右眼则实施“小白”手术——白内障超声乳化 + IOL 植入 + 房角分离术。在 IOL 选择上，更是精心考量，根据患者眼轴偏短、基础屈光度较高且伴有逆规大散光的特点，选用稳定性极佳的丙烯酸酯材料的 IOL，就像为眼睛挑选了一副最适配的“眼镜”，有效预防后期因高眼压浅前房可能导致的 IOL 前移及 IOL 脱出囊袋等棘手问题。手术操作过程中，严格把控撕囊大小在 5.2mm 左右，精细程度如同微雕艺术，力求做到 cccc，确保散光 IOL 位置稳如泰山。同时，采用常规手术切口，进一步稳定 SIA。在 IOL 柱镜选择上，考虑到患者散光过大，若选择过矫柱镜，一旦后期 IOL 轴向出现偏差，散光误差将被放大，因此权衡利弊后，选择最小的柱镜残留，既保障视觉质量不受影响，又将 IOL 轻度旋转引发的散光干扰降至最低。
四、术后追踪：守护康复成果
术后，患者的眼部状况逐渐好转，犹如阴霾散去，重现曙光。前房明显加深，房角随之变宽，眼压也得到了稳定控制，这些积极的变化让患者和医护人员都松了一口气。
然而，这场战役还未完全结束，术后随访至关重要。医护人员持续密切关注患者的眼压、视力、滤过泡形态等各项指标，随时准备应对可能出现的任何状况，确保患者能够长期维持良好的视觉功能。
五、深度洞察：手术挑战与应对策略
回顾传统的青白联合手术（即白内障超声乳化吸除术联合小梁切除术，俗称“大青白”），虽曾在眼科治疗史上立下汗马功劳，但不可否认，它存在诸多临床局限性。手术操作如同一场复杂的交响乐演奏，不仅步骤繁琐、耗时漫长，而且并发症风险犹如隐藏在暗处的“荆棘”，随时可能刺痛患者的康复之路。即便经验丰富如资深眼科医师，一上午能顺利完成的手术量通常也仅在 4 - 5 例，效率受限明显。
随着 MIGS 手术的蓬勃兴起，白内障超声乳化吸除术联合各种类型的微创手术逐渐成为主流趋势，如联合 iStent/Hydurs/XEN 等。但这些新技术也并非完美无瑕，它们对器械要求颇高，价格昂贵，如同昂贵的“精密仪器”，而且并发症风险依然存在。以 XEN 为例，其涉及结膜下操作以及丝裂霉素 C 的应用，术后可能出现结膜渗漏、结膜瘢痕化、引流管阻塞及位置偏移等问题，与传统小梁切除术的部分并发症如出一辙。
好在中山大学中山眼科中心张秀兰教授团队勇挑创新重担，创新性提出“小青白”和“小青”手术方式。基于 30 多篇扎实的研究报告以及长达五年的临床随访证据，充分彰显了这一系列术式的独特魅力：简单快捷、耗时极短、并发症少，患者满意度如同芝麻开花——节节高，极具推广应用价值。“小青白”主要针对合并白内障的中晚期 PACG，通过白内障超声乳化术联合 IOL 植入 + 房角分离 + 房角切开（PEI + GSL + GT），直击病症核心；“小青”则聚焦晶状体透明或无白内障手术指征的中晚期 PACG，采用周边虹膜切除 + 房角分离 + 房角切开（SPI + GSL + GT）精准治疗。对于合并白内障的早中期青光眼患者，“小白”——白内障超声乳化术联合 IOL 植入 + 房角分离，便是最佳选择。张秀兰教授团队开展的随机对照临床研究更是有力证明，“小青白”手术效果毫不逊色于“大青白”，“小青”手术效果与“小梁”手术难分伯仲，这无疑为临床实践提供了极具价值的指导方向。
六、总结展望：点亮希望之光
白内障超声乳化吸除术联合 IOL 植入术的蓬勃发展，宛如一场及时雨，为合并青光眼的患者带来了前所未有的生机与希望。在此基础上，联合房角镜下辅助的房角分离技术，更是为闭角型青光眼迈向微创手术开辟了一条崭新的道路，让各种微创青光眼手术得以在眼科舞台上绽放光芒。“小青白”、“小青”等创新手术方式，无疑是对传统闭角型青光眼治疗模式的一次大胆颠覆，它们以卓越的疗效、较低的风险，赢得了广泛认可，值得在眼科领域广泛推广。
富平泽明眼科医院始终紧跟眼科前沿技术，秉持专业、负责的态度，致力于为每一位患者的眼部健康保驾护航。若您或身边人正遭受白内障合并青光眼的困扰，欢迎随时联系我们，专业眼科团队将竭诚为您排忧解难，用精湛医术点亮您的光明未来。
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